年来，为进一步验证腹腔镜手术在胃癌中的安全性及有效性，中日韩开展了多项大规模、多中心临床对照研究。近日，韩国开展的KLASS 02研究和中国开展的CLASS 02研究结果分别在JCO和JAMA Oncology杂志发表，在此基础之上，医脉通整理了腹腔镜胃癌手术部分前瞻性研究，详情如下： 远端I期胃癌 韩国开展的Ⅲ期临床试验KLASS 01针对早期胃癌患者行腹腔镜远端胃癌根治术与开腹远端胃癌根治术比较，共纳入1416名患者，其研究结果显示：两组患者5年生存率与无瘤生存率比较，差异无统计学意义。这提示Ⅰ期胃癌患者，腹腔镜手术可取代开腹手术。与开腹手术比较，腹腔镜手术组患者总体并发症发生率显著降低(13.0%比19.9%，P=0.001)，且这一优势在手术切口相关并发症发生率上更为显著(3.1%比7.7%，P<0.001)。亚组分析显示，BMI<20的病例，腹腔镜手术有生存优势，而BMI≥25的病例，开放手术有生存优势；N1的病例开放手术有生存优势。因此，作者也特别提醒针对高BMI和N+病例行腹腔镜手术时应慎重。 日本的多中心Ⅲ期临床研究JCOG 0912研究结果显示：临床分期为IA期和IB期胃癌患者，行腹腔镜远端胃癌根治术与开腹远端胃癌根治术后5年无瘤生存率比较，差异无统计学意义；且腹腔镜远端胃癌根治术组患者无瘤生存率不低于开腹远端胃癌根治术组(HR=0.84，90%可信区间为0.56～1.27，P=0.007 5)。这项研究结果提示：对胃下部早期胃癌施行手术治疗时，腹腔镜手术可视为标准治疗方式之一。 进展期胃癌 韩国开展的KLASS 02是第一个评估腹腔镜D2根治术在进展期胃癌中疗效的III期随机对照研究，长期随访结果于2020年8月发表于JCO杂志，研究纳入1 050例临床分期为T2～T4a期进展期胃癌患者，其研究结果显示：腹腔镜手术组和开腹手术组均施行D2淋巴结清扫，腹腔镜组和开放手术组3年总生存率分别为90.6％和90.3％，3年无复发生存率分别为80.3％和81.3％，差异均无统计学意义，且腹腔镜手术组术中出血量、术后住院时间和术后并发症均低于开腹手术组。KLASS 02研究证明，对于进展期胃癌，腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术3年无复发生存与开放手术相当。腹腔镜手术可成为进展期胃癌标准治疗方案之一。 图1 I期、II期、III期胃癌患者无复发生存率 中国开展的CLASS 01研究尽管启动稍晚，但凭借中国较大的进展期胃癌病例数，率先完成病例入组，长期疗效结果于2019年5月发表在JAMA杂志。研究纳入了1056例临床分期为T2～4a期进展期胃癌患者，其结果显示：由具备丰富经验的团队施行的腹腔镜手术组和开腹手术组患者3年无瘤生存率分别为76.5%和77.8%，差异无统计学意义，3年总体生存率和3年肿瘤复发率比较，差异均无统计学意义。该研究证实了腹腔镜微创手术治疗局部进展期胃癌不仅与传统开腹手术同样安全有效，而且对于患者术后快速康复具有显著优势，有助于指导全球胃癌临床治疗、优化治疗模式，使更多患者从微创手术中获益。 图2 手术后3年腹腔镜下远端胃切除术与开腹远端胃切除术后复发或死亡率 日本的JLSSG 0901多中心、前瞻性Ⅲ期临床研究当前仍处于病例入组研究实施阶段。 近端I期胃癌 韩国开展的KLASS 03研究率先证实了早期胃上部癌行腹腔镜与开腹全胃切除术相当的手术安全性，该研究在2012年10月至2014年1月期间入组了170例经病理确诊位于胃近端的临床I期胃腺癌患者。来自19个医疗机构的22位经验丰富的外科医生参加了该临床试验。主要终点是术后30天并发症发病率和病死率。研究结果显示，术后并发症发病率和病死率分别达到20.6％（33/160）和0.6％（1/160）。15例（9.4％）发生了≥III级并发症，并且3例进行了再次手术（1.9％）。KLASS 03研究的腹腔镜术后并发症发病率与既往报道的开腹全胃切除术研究（18％）相比无明显差异。 图3 术后并发症 8月20日，中国开展的比较I期胃癌腹腔镜和开腹根治性全胃切除术安全性的多中心、随机、对照临床研究（CLASS-02）结果于JAMA Oncology杂志发表。研究共分析了214例患者的发病率和死亡率（腹腔镜组为105例，开腹手术组为109例）。结果显示，两组之间的总发病率和死亡率没有显著差异（19.1% vs 20.2%）。腹腔镜组中有3例（2.9％）发生了手术并发症，开腹手术组中有4例（3.7％）。此外，两组总体术后并发症发生率无明显差异（18.1％ vs 17.4％）。两组的并发症严重程度分布相似，仅有1例腹腔镜组患者死于脾动脉出血继发的腹腔内出血。 图4 发病率和死亡率 总而言之，CLASS-02试验结果表明，有经验的外科医生对I期胃癌腹腔镜根治性全胃切除术的安全性与开腹手术相当。 腹腔镜微创外科时代中逐渐萌发的新微创理念——不仅在于手术切口的缩短，更在于肿瘤学根治基础上的组织创伤最小化、功能保留最大化、生活质量最优化。因此，外科医生实现从开放手术到传统腹腔镜的质的飞越后，并未停止自己的脚步，而是通过临床研究，向着为病人提供更加微创、更优的功能及更高的生活质量而不懈追求。 参考文献： 1. 孙益红. 早期胃癌行腹腔镜和开腹全胃切除术RCT研究（CLASS-02）进展[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(5):433-436. 2. Shin-Hoo Park, Amy Kim, Yeongkeun Kwon,等.腹腔镜胃癌手术的历史与展望［J］.中华消化外科杂志,2020,19(5):496-504. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200422-00275. 3.Effect of Laparoscopic Distal Gastrectomy vs Open Distal Gastrectomy on Long-term Survival Among Patients With Stage I Gastric Cancer: The KLASS-01 Randomized Clinical Trial.JAMA Oncol. 2019 Apr 1;5(4):506-513.doi: 10.1001/jamaoncol.2018.6727. 4.Survival outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA or IB gastric cancer (JCOG0912): a multicentre, non-inferiority, phase 3 randomised controlled trial.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb;5(2):142-151.doi: 10.1016/S2468-1253(19)30332-2. Epub 2019 Nov 19. 5.Hyung WJ, Yang HK, et al. Long-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized Clinical Trial.J Clin Oncol. 2020 Aug 20;JCO2001210.doi: 10.1200/JCO.20.01210. Online ahead of print. 6.Jiang Yu,Changming Huang,Yihong Sun,et al.Effect of Laparoscopic VS Open Distal Gastrectomy on 3-year Disease-Free Survival in Patients With Locally Advanced Gastric Cancer: The CLASS-01 Randomized Clinical Trial.AMA. 2019;321(20):1983-1992. doi:10.1001/jama.2019.5359. 7.Hyung WJ, Yang HK, Han SU, et al. A feasibility study of laparoscopic total gastrectomy for clinical stage I gastric cancer: a prospective multi-center phase II clinical trial, KLASS 03. Gastric Cancer. 2019;22(1):214-222. doi:10.1007/s10120-018- 0864-4. 8.Fenglin Liu,Changming Huang,Zekuan Xu，et al .Morbidity and Mortality of Laparoscopic vs Open Total Gastrectomy for Clinical Stage I Gastric CancerThe CLASS02 Multicenter Randomized Clinical Trial.JAMA Oncol. Published online August 20, 2020. doi:10.1001/jamaoncol.2020.3152. 9.李国新，刘 浩. 胃癌微创外科临床研究进展及展望（2000-2020）[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(1):62-64,69.
